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お迎え先(出発地)
お送り先(到着地)
お付添い(同乗者)人数
貸出機材 貸出なし(自己所有)車椅子リクライニング車椅子ストレッチャー(寝台) 酸素吸引器その他
オプション 身体障害者手帳を持っている自治体の福祉タクシー券を持っている往復の送迎を希望看護師の同乗希望ヘルパーの同乗希望
備考
追って、確認のご連絡をいたしますので、必ず連絡先の電話番号をお書きください。
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